Barotrauma e a Ventilação Mecânica

Fisioterapeuta YURI CURRLIM GOSS

        O entendimento da ciência do manejo da ventilação mecânica (VM), da fisiologia da respiração e da fisiopatologia das lesões pulmonares evoluíram muito com o desenvolvimento das novas técnicas e dispositivos dedicados, mas as complicações relacionadas com o barotrauma ainda sustentam divergências quanto às prioridades técnicas e táticas de abordagem. Neste contexto, tomar decisões corretas é imperativo na estabilização do quadro, mitigação de riscos e prevenção de maiores danos pulmonares. 

    Por conceito, o barotrauma pulmonar é uma lesão tecidual causada por alterações relacionadas com a pressão ou volume de ar nos pulmões, e suas causas podem ser variadas: diferenças abruptas de pressão com aprisionamento aéreo, fragilidade tecidual pulmonar (secundário a cirurgias ou doenças) e também relacionadas a VM.

    A VM pode ser aliada na ventilação segura (protetora), como também pode facilitar o mecanismo de lesão, quando manejado de forma inadvertida. A ventilação mecânica com pressão positiva pode elevar a pressão intratorácica além do limite de resistência do parênquima pulmonar e a consequência principal, praticamente inevitável, é o pneumotórax (acúmulo de ar no espaço pleural), com risco de vida iminente, se não controlado precocemente.

    Podemos distinguir quatro momentos principais do barotrauma relacionado a VM: a identificação, a abordagem inicial, a estratégia do manejo clínico e a prevenção secundária. A identificação do barotrauma no ventilador, além da descompensação respiratória e possível hemodinâmica, varia conforme o modo ventilatório e se identifica com:

• VCV: com o aumento da pressão de pico (Ppico) e com a evolução, o ventilador não entrega o volume de ar corrente (VAC) programado, podendo provocar aumento da FR (caso falha da sedação/curarização) e diminuição do volume-minuto (vol/min), dependendo da magnitude do aumento da FR e da queda do VAC

• PCV: queda do VAC e, normalmente, o consequente aumento da frequência respiratória (FR), caso não haja sedação/curarização, além da diminuição do vol/min, dependendo da magnitude do aumento da FR e da queda do VAC

• PSV: queda do VAC, aumento da FR e diminuição do vol/min, dependendo da magnitude da FR e queda do VAC.

     A abordagem inicial na VM deve priorizar a diminuição das pressões impostas na via aérea (VA). Pode-se fazer com a aplicação de menor PEEP possível e o uso de FiO2 altas para controlar, a curto prazo, a queda da oxigenação e evitar VAC acima de 6ml/Kg.

     Já na estratégia de manejo clínico, normalmente após drenagem torácica, podemos ter decisões diferentes conforme a presença ou não de fístula ativa no dreno de tórax. Sendo assim, temos:

• Com fístula ativa: observar padrão do borbulhamento e aplicar (além da estratégia inicial citada):

     o Se somente ao pico elevado ou tosse: evitar o escape aéreo com controle da Ppico (menor possível), pressão de distensão (Pdist) até 15cmH2o, VAC até 6ml/Kg e higiene brônquica adequada

     o Se na inspiração: evitar o escape aéreo com controle da Ppico (menor possível), pressão de distensão (Pdist) até 15cmH2o, VAC até 6ml/Kg e monitorar auto-peep (que pré-distende os alvéolos)

     o Se contínuo: evitar o escape aéreo com controle da Ppico (menor possível), pressão de distensão (Pdist) até 15cmH2o, VAC até 6ml/Kg, monitorar auto-peep, considerar abordagem cirúrgica e ventilação pulmonar independente com a aplicação de tubo orotraqueal de Carli e uso de dois ventiladores idealmente integrados, se disponível

• Sem fístula ativa: somente manter estratégia de impor na VA as menores pressões possíveis (Peep, Ppico, Pdist), evitar auto-peep e disponibilizar VAC adequado.

    Em todos os casos a equipe deve estar atenta ao VAC, pois alguns equipamentos monitoram somente o VAC expirado, que em casos de taxa de perda alta em fístula, pode induzir ajuste indevido de volume imposto ao paciente ou VAC inspiratório (o que o ventilador entrega ao paciente). Até hoje não há estudos para estimar a eficiência de troca gasosa do gás perdido em fístula, sendo importante a observação para prioritariamente evitar altos volumes impostos para prevenir a piora desta.   

    Por último, a prevenção secundária envolve todas as estratégias aplicadas conforme o achado de fístula somado à atenção para extubação precoce, se o quadro clínico permitir.

    Assim, as decisões de beira de leito são essenciais para o controle precoce e adequado desta enfermidade de elevado potencial de gravidade.

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